CHRONIC   EAR   DISCHARGE

Author: Dr.G.K.Hebbar

Mohan,  aged  36  has  been  having  an  intermittent,  copius,  ordourless,  discharge  from  his  ears  since  childhood.  It  recurs  whenever  he  gets  a  cold  and  subsides  on  medication.   Apart  from  the  mild  hearing  loss  that  he  is  experiencing  and  be  embarrassing  discharge,  he  does  not  experience  any  pain,  or  fever.

Take  the  case  of  Pramila  who  has  a  foul  smelling  scanty  discharge  from  her  right  ear   since  she  was  two.   She  too  is  experiencing  difficulty  in  hearing,  but  worse,  the  foul  smelling  discharge  does  not  seem  to  get  cured  in  spite  of  treatment. 

What  are  they  suffering  from ?   Can  they  afford  to  ignore  their  disease  just  because  it  does  not  cause  pain,  bleeding  or  fever ?   Why  does  a  ear  drain ?   What  are  the  ensuing  complications  ?   Can  these  diseases  be  prevented ?  Can  these  conditions  be  cured,  and  if  so how ?

These  two  persons  are  suffering  from  chronic  disease  of  the  ear.   Mohan  has  a  permanent  perforation  of  his  ear  drum  resulting  from  recurrent  infection  of  his  middle  ear  (ME).   Pramila  suffers  from  a  dangerous  condition  known  as  ‘ Cholesteatoma’.  While  the   former  is  relatively  safe  the  latter  is  potentially  dangerous.  The  management  of  both  these  disease  entitles  is  entirely  different.   Though  the  former  does  not  required  immediate  surgical  intervention  to  latter  needs  to  be  treated  as  soon  as  possible  avoid  complications.  

Anatomical aspects of middle ear system

In  order  to  understand  the  nature  of  these  diseases   I  will  dwell  briefly  on  the  anatomical    aspect  of  the  middle  ear  system.  The  middle  ear  per se   is  an  add  air  filled  cavity  in  the  temporal  bone,  bound  on  the  outer  aspect  by  the  paper  thin  ear  drum  and  communicates  with  the  Nasopharynx  (the  region  behind  the  nasal  cavity and  above  the  soft  palate)  through  a  bony-cartilagenous  tube  called  Eustachian  Tube  (ET).   This  tube  is  responsible  for  aerating  the  middle  ear  and  clearing  mucus  from  the  middle  ear.

The  middle  ear  also  communicates  with  several  air  cells  in  the  temporal  bone  known  as  mastoid  air  cells.   The  Eustachian  tube,  middle  ear,  and  the  mastoid  air  cells  are  collectively  known  as  the  ‘middle  ear  system.’   The  temporal  lobe  of  the  brain  is  separated  from  this  system by  a  thin  shelf  of  bone  known  as  the  ‘Dural  Plate’   and  the  inner  ear  lies  on  its  inner  aspect.

Sequence of events- safe perforation & cholesteatoma

What  is  the  likely  sequence  of  events  leading  to a  chronic  ear?   Middle  ear  ventilation  and  mucus  clearance  is  the  primary  role  of  the  eustachian  tube.   Defective  ventilation  due  to  anatomic  and  physiologic  abnormalities  of  the  ET  is  likely  to  play  a  part  in  the  initial  phase  of  this  disease  and  failure  to  clear  mucus  due  to  increased  viscosity  have  a   major  role  in  the  established  state.   This  derangement  in  the  function  of  the  tube  results  in  accumulation  of  fluid  in  the  ME.   This  fluid   is  rich  in  enzymes  which  weakens  the  ear  drum  and  initiates  chronic  changes  in  the  mucus  membrane  of  the  ME. 

Generally  the  patient  does  not  notice  this  phase.   When  this  accumulated  fluid  becomes  secondarily  infected,  the  weakened  ear  drum  gives  way  and  the  ear  starts  discharging.   Although  the  initial  acute  infection  can  be  controlled,  the  existence  of  a  chronic  ear  drum  defect  constitutes  a  permanent  threat  of  reunification  of  the  middle  ear  from  the  external  auditory  canal  or  by  aspiration  of  secretions  from  the  nasopharynx  via  the  ET.   This  type  of  perforation  in  the  Pars  tensa  of  the  ear  drum  is  known  as  a  ‘Central’  perforation  and  is  generally  called  a  safe  type  of  perforation  since  they  are  less  likely  to  lead  to  dangerous  complications  (Fig. 3a).   However  epithelium  is  known  to  migrate  into  the  ME  system  through  a  large  ear  drum  perforation  and  lead  to  Cholesteatoma  (Unsafe  variety).

On  the  other  hand,  if  the  weakened  ear  drum  recedes  inwards  and  forms  pockets,  it  loses  its  self-cleansing  power  and  forms  a  trap  for  the  migrating  epithelium.   As  more  and  more  epithelium  is  trapped  the  pockets  enlarge  into  the  spaces  of  the  surrounding  mastoid  air  cells  system.   This  expanding  pocket  containing  epithelium  is  known  as  a  Cholesteatoma.   It  is  rich  in  enzymes  which  can  destroy  bone.  This  process  is  hastened  by  secondary  infection  and  the  resulting  chronic  ear  discharge  is  scanty  and  has  a  ‘fishy’  odour.

Complications

Since  the  temporal  lobe  of  the  brain  lies  only  a  few  millimetre’s  above  the  ME  system,  the  enlarging  pocket  burrows  through  bone  and  eventually  comes  in  contact  with  the  dura  which  ensheaths  the  temporal  lobe  of  the  brain,  and  can  lead  to  many  intracranial  complications  like  meningitis,  brain  abscess  and  extradural  abscess.  The  enlarging  pocket  could  also  damage  the  facial  nerve  passing  through  the  ear  causing  paralysis  of  one  side  of  the  face,  damage  the  organ  of  balance  causing  severe  giddiness  or  affect  hearing  in  the  inner  ear  causing  deafness.   This  type  of  disease  is  of  the  unsafe  variety  and  is  diagnosed  on  finding  a  perforation  in  the  ‘Pars flaccida’  of  the  ear  drum  and  known  as  ‘Attic’  perforation.

Prevention & treatment

Is  chronically  draining  ear  a  preventable  disease and how can established cases be treated?  For  the  most  part  the  answer  is  yes,  but  this  ideal  is  frequently  not  achieved  due  to  several  reasons.   The  most  important  is  lack  of  awareness  of  parents  of  the  significance  of  their  children’s  earaches,  especially  when  there  is  no  discharge.  Treatment  of  the  first  attack  of  acute  otitis  media  and  subsequent  management  of  its  chief  compliclation  persistent  middle  ear effusion are  the  most  crucial  factors.  If  the  child  is  not  doing  too  well  at  studies  the  parents’  first  suspicion  should  be  the  possibility  of  the  child  having  fluid  in  the  middle  ear.

At  this  stage  the  health  of  the  ear  can  usually  be  restored,  provided  irreversible  changes  in  the   ear  drum  or  the  middle  ear  mucosa  have  not  already  occurred.   The  school  authorities  can  play  a  major  role  in  detecting  middle  ear   fluid  in  children  by  making  yearly  otologic  and  audiological  check  ups  mandatory.   This  will  make  it  possible  to  detect  those  asymptomatic  cases  early  and  treat  them,  thus  preventing  these  cases  from  going  on  to  the  chronic  stage.

For  the  most  part  the  management  of  most  of  these  cases  is  by  surgical  means.   The  operating  microscope  has  revolutionised   surgery  of  the  ear.   With  its  aid  it  is  possible  to  perform  very  delicate  manoeuvres    in  the  ear  and  also  to  detect  and  remove  disease  hidden  within  the  numerous  recesses  of  the  ear.   This  has  led  to  very  precise  and  safe  surgery.   The  excellent  results  achieved  today  were  unimaginable  30  years  ago.   Today  all  surgeries  of  the  ear  are  performed  under  the  operating  microscope.

Surgical treatment – safe perforation

In  a  very  small  safe  type  of  central  perforation  of  the  ear  drum  there  is  a  likely  chance  of  the  perforation  healing.   But  in  cases  of  a  medium  or  large  central  perforation  of  the  ear  drum  the  defect  does  not  heal  spontaneously  and  has  to  be  sealed  using a tissue graft.  This  type of  surgery done only to seal the defect in the ear drum is  known as myringoplasty.  In  adults this procedure can be performed usually under local anaesthesia.  If  this defect in the drum is accompanied by damage to the tiny bones of conduction in the ME,  repair or replacement of the damaged ear bones have to be performed in addition to sealing the drum.  This  procedure is known as tympanoplasty.  Both  these surgeries  give excellent hearing improvement in addition to putting an end to recurrent ear discharge.

Surgical treatment - Cholesteatoma

Cholesteatoma  if  unsafe  is  complicated  to  handle,  surgery  is  dependent  on  many  factors,  mainly  on  the  amount  of  destruction  of  the  surrounding  structures.   The  more  extensive  the  damage,  the  more  radical  the  surgery.  If  an  incomplete  removal  is  performed  chances  of  the  disease  recurring  are  great.   Hence  it  is  important  that  the  entire  disease  be  completely  removed.   If  the  patient  has  met  the  doctor  in  the  early  stages  and  has  a  limited  disease  not  spread  too  extensively  into  the  surrounding  mastoid  air  cell  system  it  is  possible  to  just  remove  the  ingrowing  pocket  and  even  attempt  reconstruction  of  the  partially  damaged  ear  bones,  resulting  in  almost  normal  hearing.

If  the  cholesteatoma  has   spread  extensively  the  entire  air  cell  system  will  have  to  be  cleaned  out  by  drilling  the  overlying  bone  and  clearing  the  disease  from  the  ME.   Such  a  surgery  is  known  as  mastoidectomy.   The  primary  aim  of  this  surgery  is  to  eradicate  this  disease  completely  before  attempting  restoring  one’s  hearing.  If  mastoidectomy  is  combined  with  restoring  hearing  the  surgery  is  known a s  mastoidotympanoplasty.   Such  restoration  of  hearing  might  even  have  to  be  postponed  to  a  second  stage.

The  more  extensive  the  damage  the  less  likely  the  chances  of  restoring  normal  hearing.   If  intracranial  complications  have  occurred  they  have  to  be  treated  accordingly,  and  generally  once  the  acute  life  threatening  neurological  condition  is  under  control  a  radical  mastoidectomy  has  to  be  performed  to  eradicate  the  source  of  infection.

Antibiotics  have  limited  the  course  of  such  middle  ear  infections  and  reduced  the  incidence  of  suppurative  complications  leading  to  death;  still  a  chronically  discharging  ear  is  not  to  be  taken  lightly.  It  is   like  a  time  bomb  ready  to  explode,  but  at  an  undetermined  time.   Improved   microsurgical  techniques  have  vastly  improved  the  management  techniques  in  ear  surgery,  with  the  result  that  ear  surgeries  are  virtually  painless  and  safe.   Even  children  can  safely  be  operated  upon,  thanks  to  advances  in  anaesthesia.   The  earlier  one’s  ear  condition  is  treated  the  lesser  the  trouble  one  could  get  into  later.