Sequence of events - safe perforation & cholesteatoma

What  is  the  likely  sequence  of  events  leading  to a  chronic  ear?   Middle  ear  ventilation  and  mucus  clearance  is  the  primary  role  of  the  eustachian  tube.   Defective  ventilation  due  to  anatomic  and  physiologic  abnormalities  of  the  ET  is  likely  to  play  a  part  in  the  initial  phase  of  this  disease  and  failure  to  clear  mucus  due  to  increased  viscosity  have  a   major  role  in  the  established  state.   This  derangement  in  the  function  of  the  tube  results  in  accumulation  of  fluid  in  the  ME.   This  fluid   is  rich  in  enzymes  which  weakens  the  ear  drum  and  initiates  chronic  changes  in  the  mucus  membrane  of  the  ME. 

Generally  the  patient  does  not  notice  this  phase.   When  this  accumulated  fluid  becomes  secondarily  infected,  the  weakened  ear  drum  gives  way  and  the  ear  starts  discharging.   Although  the  initial  acute  infection  can  be  controlled,  the  existence  of  a  chronic  ear  drum  defect  constitutes  a  permanent  threat  of  reunification  of  the  middle  ear  from  the  external  auditory  canal  or  by  aspiration  of  secretions  from  the  nasopharynx  via  the  ET.   This  type  of  perforation  in  the  Pars  tensa  of  the  ear  drum  is  known  as  a  ‘Central’  perforation  and  is  generally  called  a  safe  type  of  perforation  since  they  are  less  likely  to  lead  to  dangerous  complications  (Fig. 3a).   However  epithelium  is  known  to  migrate  into  the  ME  system  through  a  large  ear  drum  perforation  and  lead  to  Cholesteatoma  (Unsafe  variety).

On  the  other  hand,  if  the  weakened  ear  drum  recedes  inwards  and  forms  pockets,  it  loses  its  self-cleansing  power  and  forms  a  trap  for  the  migrating  epithelium.   As  more  and  more  epithelium  is  trapped  the  pockets  enlarge  into  the  spaces  of  the  surrounding  mastoid  air  cells  system.   This  expanding  pocket  containing  epithelium  is  known  as  a  Cholesteatoma.   It  is  rich  in  enzymes  which  can  destroy  bone.  This  process  is  hastened  by  secondary  infection  and  the  resulting  chronic  ear  discharge  is  scanty  and  has  a  ‘fishy’  odour.